Medisch Centrum Pontanus

Pontanuslaan 2
3843 CR Harderwijk

Een afspraak maken

Van 8.00 tot 17.00 uur
0341-56 77 77

Vragenlijst Urine-onderzoek

Vang de plas (urine) op in een schoon potje.
Het liefst uw ochtendplas.
Breng het potje urine binnen 2 uur vóór half 11 naar de praktijk.
Of zet het in de koelkast en breng het binnen 24 uur.
Vul dit formulier in en geef het samen met de urine aan de assistente. Hartelijk dank.

Datum

Voornaam

Achternaam

M/V

Man Vrouw

Geboortedatum

Hoe laat ving u de urine op?

Kruis hier aan waarvoor u de urine brengt:

Als controle na een behandeling met antibiotica. Ik wil onderzoek naar een soa. Ik denk dat ik een blaasontsteking heb.

Had u in het afgelopen jaar al een blaasontsteking?

Ja Nee

Hoeveel dagen heeft u al klachten?

Selecteer hier welke klachten u heeft:

Pijn of branderig gevoel bij het plassen

Ja Nee

Vaak plassen of kleine beetjes plassen

Ja Nee

Pijn in uw onderbuik of rug

Ja Nee

Koorts (38 graden of hoger)

Ja Nee

Beantwoord deze vragen::

Voelt u zich ziek?

Ja Nee

Heeft u een katheter?

Ja Nee

Heeft u een blaasziekte of nierziekte?

Ja Nee

Heeft u diabetes?

Ja Nee

Zou u een soa kunnen hebben?

Ja Nee

Bent u allergisch voor antibiotica? zo ja, voor welke antibiotica?

Gebruikt u methotrexaat of prednisolon?

Ja Nee

Verliest u soms wat urine (incontinentie)? zo ja, wilt u hiervoor een afspraak maken bij uw huisarts?

Ja Nee

Vragen voor vrouwen:

Heeft u vaginale klachten? zo ja welke?

Heeft u andere vaginale afscheiding? zo ja, wat is er anders?

Bent u nu ongesteld?

Ja Nee

Bent u zwanger?

Ja Nee

Vraag voor mannen:

Komt er pus of waterig vocht uit uw penis?

Ja Nee

Een afspraak maken

Telefoonnummer Praktijk

Vanaf 8.00 tot 17.00 uur

0341-56 77 77

Lees Meer

Spoedgevallen

Voor spoedgevallen belt u met

0341-56 77 71

Lees Meer

Herhaalrecept

Online bestellen

Bestel nu

Lees Meer

Thuisarts.nl

Voor al uw medische vragen

Kijk op Thuisarts

Lees Meer

NHG geaccrediteerd

Onze praktijk is NHG geaccrediteerd, hetgeen inhoudt dat we volgens landelijk erkende kwaliteitscriteria en protocollen werken.
Zie voor meer informatie de website van NHG.

Bloedafname St. Jansdal

U kunt uitsluitend op de prikposten voor bloedafname terecht op afspraak
zie de website of telefonisch:0341-435353

Inschrijvingen

De praktijk is gesloten voor nieuwe inschrijvingen.

Medisch Centrum Pontanus

Een afspraak maken

Vragenlijst Urine-onderzoek

Vragenlijst Urine-onderzoek

Een afspraak maken

Telefoonnummer Praktijk

0341-56 77 77

Spoedgevallen

0341-56 77 71

Herhaalrecept

Bestel nu

Thuisarts.nl

Kijk op Thuisarts

NHG geaccrediteerd

Bloedafname St. Jansdal

Inschrijvingen

Route